１． 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者が最期まで本人らしい人生を遅れるよう、医師をはじめとする多職種にて連携している医療・ケアチームで、最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者さん本人の意思決定を基本とした、医療・ケアを提供することに努めます 。

２． 人生の最終段階の定義

・がん末期のように、予後が数日から長くとも 2～3 か月程度と予測できる場合

・慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合

・脳血管疾患の後遺症や老衰など、数か月から余年にかけて死を迎える場合

などについて、どのような状態が人生の最終段階かは、患者さんの状態を踏まえて、多職種で構成される医療・ケアチームで判断します。

３． 人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（１）医師等から適切な情報提供と説明がなされ、それに基づいて多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報共有し、本人の意思決定を基に医療・ケアを提供します。　

（２）本人の意思は変化しうることを踏まえ、本人自ら意思を示し伝えられるよう、本人との話し合いを繰り返し行います。　

（３）本人が不安や疑問、思いを十分表現できない場合は、家族等の信頼できるものも含めて、本人との話し合いを繰り返し行います。　

（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケアの開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、中止等は医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。　

（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助を総合的に行い ます。　

（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としません。

 

４． 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

（1） 本人の意思が確認できる場合

① 方針の決定は、患者本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。そのうえで、医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた患者本人による意思決定を基本とし、多職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行います。

② 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて患者本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、患者本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援を行います。この際、患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要です。

③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。

（2） 本人の意思が確認できない場合

 患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要があります。

① 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。

② 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行います。

③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームにゆだねる場合には、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本とします。

④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとします。

（3） 複数の専門家からなる話し合いの場の設置

 上記（1）(2)の場合において、方針の決定に際し、

① 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定困難な場合

② 患者本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合

③ 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討および助言を行います。

 

2022年

亀井クリニック　院長